المطالبة بخدمات الرعاية

قد يحتاج أي شخص إلى رعاية: فمع التقدم في العمر، يصبح من الصعب على الأشخاص العناية بأنفسهم. ولكن، حتى مع وجود الأطفال والشباب والأشخاص في منتصف حياتهم العملية، فإن الحوادث أو الإعاقات أو الأمراض المزمنة، مثلاً، قد تجعلهم يحتاجون إلى دعم الرعاية.

لضمان رعاية من يحتاجون للرعاية بشكل جيد، يمكنهم التقدم بطلب للحصول على الدعم المالي من تأمين الرعاية. ويُسمى ذلك خدمات الرعاية. ويمكن تلقي كل من الإعانات العينية والنقدية.

يحق للمؤمن عليهم تلقي هذه الخدمات فقط إذا تم التأمين عليهم في نظام تأمين الرعاية الاجتماعية لفترة كافية. هذه الفترة المسماة بفترة التأمين السابق تبلغ عامين على الأقل خلال آخر عشر سنوات تسبق تقديم الطلب. بالإضافة إلى ذلك، فيجب أن تكون هناك "حاجة إلى الرعاية بالمعنى المنصوص عليه في تأمين الرعاية".

أي شخص يتقدم بطلب للحصول على إعانة الرعاية لأول مرة، عليه التقدم بطلب أولاً لإجراء فحص لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة للرعاية أم لا. ومن المكونات المهمة لهذا الفحص الحصول على تقييم قسم الخدمة الطبية أو خبير متخصص. عادة ما يتم تقييم الرعاية هذا في المنزل الخاص بمقدم الطلب. حتى إذا طُلبت درجة رعاية أعلى، فسيتم التحقق من ذلك في تقييم الرعاية.

ومع الطلب، يمكن تلقي مشورة رعاية معتمدة. ويوصى بالانتفاع بهذا الدعم. من بين أمور أخرى، تساعد مشورة الرعاية في ملء الطلب والاستعداد لتقييم الرعاية. كما تدعمك في اختيار الخدمات والمساعدات اللازمة لوضعك.

يمكن تقديم طلب الحصول على إعانة الرعاية بشكل غير رسمي. مما يعني أنه يكفي ذكر جملة مثل "أتقدم بموجب ذلك بطلب للحصول على خدمات تأمين الرعاية" إلى صندوق تأمين الرعاية أو شركة تأمين الرعاية الخاصة بك كتابةً أو شفهياً.

كما يمكنك تقديم الطلب عن طريق البريد أو الهاتف أو الفاكس أو البريد الإلكتروني. جديرٌ بالذكر أنه إذا قمت بتقديم الطلب عبر الهاتف، فلن يكون لديك دليل يؤكد وقت تقديم الطلب. بدلاً من ذلك، يوصى بإحضار الطلب إلى مركز العملاء شخصيًا أو تقديمه شفهيًا وتأكيد استلامه هناك. إذا قمت بتقديم الطلب كتابيًا، فيمكنك حماية نفسك عن طريق إرسال الطلب بالبريد المسجل وإرسال الإيصال إلى صندوق تأمين الرعاية.

أرسل الطلب في أقرب وقت ممكن. توقيت تقديم الطلب يعتبر من الأمور بالغة الأهمية حيث سيتم تقديم الخدمات بدءًا من ذلك الوقت. لن يتم دفع أي إعانات بأثر رجعي، أي عن الفترة التي تسبق تقديم الطلب.

يمكن لمن لديهم تأمين صحي قانوني الوصول إلى صندوق تأمين الرعاية من خلال شركة التأمين الصحي الخاصة بهم، حيث إنهم مسجلون لديها. ويقدم المؤمَّن عليهم من القطاع الخاص طلبًا إلى شركة تأمين الرعاية الخاصة بهم.

إذا كان الشخص الذي يحتاج إلى الرعاية غير قادر على تقديم الطلب بنفسه، فيمكن أيضًا تفويض شخص آخر بتقديمه. ويجب تقديم إثبات التفويض إلى صندوق تأمين الرعاية، وإلا فسيتم اعتبار أن الطلب لم يتم تقديمه. على سبيل المثال، يمكن تقديم نسخة من التفويض الرسمي أو شهادة الرعاية. 

خطوات أخرى

يُرسل صندوق الرعاية أو شركة تأمين الرعاية المستندات التالية:

• استمارة الطلب
• موعد مشورة الرعاية أو قسيمة المشورة

في نموذج الطلب يجب ذكر معلومات عن نفسك وعن خدمات الرعاية التي ترغب في الحصول عليها.

تقدم مراكز حماية المستهلكين استمارة للنموذج بها توضيحات للمصطلحات الرئيسية وتوضح كيفية ملء نموذج الطلب خطوة بخطوة.

تقييم الرعاية إلزامي، حيث إنه يحدد ما إذا كانت خدمات الرعاية ضرورية، وإذا كان الأمر كذلك، يُحدد كذلك مدى هذه الخدمات. يقوم صندوق تأمين الرعاية بتكليف خبير، مثلاً من قسم الخدمة الطبية، للقيام بذلك. ويقوم تأمين الرعاية الخاص بتكليف قسم الخدمة الطبية التابع للتأمين الصحي الخاص - MEDICPROOF.

وسيمنحك الخبير موعدًا. حيث يمكنك تأجيل هذا الموعد إذا لم تتمكن أنت أو مقدم الرعاية الخاص بك من الحضور، على سبيل المثال بسبب مواعيد أخرى. يوصى بعدم القيام بذلك إلا في حالة وجود أسباب مهمة جدًا، فمثلاً عند قيامك بتأجيل موعد صندوق تأمين الرعاية، فلن يعد الصندوق ملزمًا بالمواعيد النهائية للتقييم القانوني. وقد تضطر إلى الانتظار لفترة طويلة لتحديد موعد جديد. إذا رفضت التقييم، فيمكن لصندوق تأمين الرعاية رفض طلبك.

ويوصى بأن تستعد جيدًا لموعد تقييم الرعاية. قد يساعد ذلك في تحديد الدرجة بشكل صحيح. هذا هو المكان الذي يمكن أن تساعد فيه مشورة الرعاية.

نظرًا لأنه يجب عليك تحديد الخدمات التي ترغب في الانتفاع منها في نموذج الطلب، فمن المفيد التفكير في كيفية تنظيم الرعاية في وقتٍ مبكر.

والأسئلة الهامة في ذلك الصدد هي:

• هل يجب تقديم الرعاية في المنزل أم في مرفق للمرضى المقيمين؟
• هل يجب على الأقارب أو يمكنهم تولي مهام الرعاية في المنزل؟ إلى أي مدى قد يلزم توفير المساعدة من خدمات الرعاية أو خدمة الدعم الخارجية؟
• هل يجب مراعاة الاحتياجات الخاصة، مثل الدين أو المعتقدات أو الثقافات أو رعاية المثليين؟
• هل يتطلب المرض أو الإعاقة تقديم دعم خاص، على سبيل المثال في حالة الرعاية الأساسية أو ارتياد المدرسة أو في التدريب أو في العمل؟
• ما الخدمات والعروض المتاحة لمن يقدمون الرعاية للأقارب لتوفير الدعم إليهم وتخفيف العبء الواقع على كاهلهم من تقديم الرعاية؟

عادة ما يكون من المفيد الحصول على مساعدة مشورة الرعاية المتخصصة في هذه المسائل.

تُقدّم مشورة الرعاية المؤهلة، على سبيل المثال، عن طريق قواعد الرعاية ومراكز مشورة الرعاية في البلديات والمنظمات الاجتماعية والرعاية الاجتماعية وصناديق تأمين الرعاية نفسها.

توفر المؤسسة الخاصة بمركز الجودة في الرعاية قاعدة بيانات بها مراكز المشورة في منطقتك.

كما أعدت أيضًا قائمة مرجعية بالمعايير الخاصة بالتعرف على مشورة الرعاية الجيدة.

ويمكن لمن لديهم تأمين رعاية خاص الاتصال بشركة compass لتلقي مشورة الرعاية الخاصة، ش.ذ.م.م. فهي فرع مستقل تابع لجمعية التأمين الصحي الخاص، ويُقدم المشورة نيابة عن شركة التأمين الخاص المؤمن عليك بها.

الاستحقاق القانوني

إذا تقدمت بطلب للحصول على خدمات الرعاية، فيحق لك الحصول على مشورة رعاية مجانية ومعتمدة. تلتزم صناديق تأمين الرعاية بتقديم موعد لك للحصول على مشورة الرعاية في غضون أسبوعين من تقديم طلبك. وبدلاً من ذلك، يمكن أن تتلقى قسيمة مشورة يمكنك تقديمها في مركز المشورة الذي تختاره.

ويحق للأقارب وغيرهم من الأشخاص، مثل مقدمي الرعاية المتطوعين، الحصول على مشورة مجانية ومؤهلة، بشرط موافقة الشخص الذي يحتاج إلى الرعاية.

المواضيع الخاصة بالمشورة

مراكز مشورة الرعاية تقدم لك المشورة بشكل فردي حتى يمكن مواءمة الخدمات والدعم على النحو الأمثل مع وضعك الشخصي. وقد تكون الموضوعات، مثلاً:

• خدمات الرعاية والتأمين الصحي ومؤسسات التأمين الاجتماعي الأخرى: ما الموضوعات المناسبة وكيف يمكن دمجهما مع بعضها بعضًا؟
• الاستعداد لتقييم الرعاية: كيف تتم الزيارة المنزلية؟ كيف يمكنني المساهمة في ضمان رصد كافة الإعاقات بشكل صحيح؟
• نصائح للرعاية في حالة الإصابة بأمراض معينة: ما الاحتياطات الهامة، مثلاً في حالة الإصابة بالخرف ولمرضى السكتة الدماغية وذوي الإعاقات الجسدية أو العقلية؟
• التدابير المُتخذة في المنزل: ما الأدوات أو التعديلات أو التجديدات التي قد تكون مفيدة؟
• الدعم لمقدمي الرعاية من الأقارب: ما الذي يمكنهم المطالبة به؟ كيف يمكن تخفيف العبء عنهم؟

إذا رغبت، فيمكن أيضًا تقديم مشورة الرعاية في المنزل أو في مرفق رعاية المرضى المقيمين أو في المستشفى أو في مرفق إعادة التأهيل أو عبر الاتصال الهاتفي عبر الفيديو.

يستغرق صندوق تأمين الرعاية 25 يوم عمل لمعالجة الطلب. حيث تُقدم مشورة الرعاية وتقييم الرعاية خلال هذه الفترة. وبنهاية هذه الفترة، ستتلقى أيضًا قرارًا بشأن ما إذا كان الصندوق قد قرر أنك بحاجة إلى رعاية وما درجة الرعاية التي تم تحديدها لك.

تنطبق مهلات أقصر أيضًا في بعض الظروف:

يُتاح لشركة تأمين الرعاية 5 أيام عمل فقط بدءًا من وقت تقديم الطلب إذا كنت في المستشفى أو في مرفق إعادة التأهيل

• ومن الضروري إجراء تقييم هناك حتى تتمكن من الحصول على المزيد من الرعاية
• أو إذا أبلغ مقدم الرعاية (المستقبلي) صاحب العمل بإجازة رعاية أو تم الاتفاق على وقت رعاية الأسرة.

في بعض الحالات، يكون لدى صندوق الرعاية 10 أيام عمل لمعالجة الطلب تبدأ من تاريخ استلام الطلب. ينطبق ذلك إذا كنت تعيش في المنزل دون رعاية تلطيفية وأبلغ مقدم الرعاية (المستقبلي) صاحب العمل بإجازة الرعاية أو تم الاتفاق على وقت رعاية الأسرة.

إذا أصبحت فترة التقييم أقصر، فيلزم أن يُجيب التقييم أولًا عن الأسئلة التالية:

• هل الشخص بحاجة إلى رعاية؟
• هل تم استيفاء متطلبات درجة الرعاية 2؟

يجب إجراء التقييم الكامل على الفور.
في بعض الحالات، تتبع الرعاية لفترة قصيرة الإقامة في المستشفى أو إعادة التأهيل. ويجب في هذه الحالة إجراء التقييم النهائي في موعد لا يتجاوز يوم العمل العاشر بعد بدء الرعاية لفترة قصيرة في المرفق.

إذا تجاوز صندوق تأمين الرعاية هذه المواعيد النهائية، فيجب أن يدفع لمقدم الطلب 70 يورو مع بداية كل أسبوع.

إلا أن ذلك لا يسري إذا

• لم يكن صندوق تأمين الرعاية مسؤولًا عن التأخير أو
• كان الشخص يعيش بالفعل في مرفق لرعاية المرضى الداخليين وتم التصنيف بدرجة الرعاية 2 أو درجة أعلى.

يمكنك الحصول على المزيد من المعلومات من صندوق الرعاية أو مراكز حماية المستهلكين.

إذا تم رفض طلب الحصول على خدمات الرعاية أو كانت درجة الرعاية الممنوحة منخفضة للغاية، فمن الممكن الطعن على قرار صندوق تأمين الرعاية. تنطبق نفس اللوائح على الطعن على قرار شركة التأمين الصحي.

تبرير الاعتراض

في البداية، يكفي إبلاغ صندوق الرعاية كتابيًا بعدة جمل لتوضّح أنك تعترض على قرار صندوق الرعاية. ويمكنك استخدام نموذج الخطاب الخاص بمراكز حماية المستهلكين لهذا الغرض.

ومن المهم عندئذٍ تبرير الطعن بحرص. هذا الأمر ليس إلزاميًا، ولكنه يزيد من فرصة النجاح. من غير الضروري تقديم التبرير خلال فترة الطعن. إذا حدد لك صندوق تأمين الرعاية موعدًا نهائيًا لمعالجة الطلب، فيمكنك تمديد هذا الموعد بالتشاور مع صندوق تأمين الرعاية، على سبيل المثال، إذا كان لا يزال عليك الحصول على مستندات طبية.

والتقييم هو أساس قرار صندوق تأمين الرعاية. ومن ثمّ، يجب عليك قراءته أولاً والتحقق من صحة المحتوى. إذا لم يرسل لك صندوق تأمين الرعاية التقييم مع القرار، فعليك طلبه من شركة التأمين. فلديك الحق في ذلك.

كما هو الحال مع التقييم، فعند تبرير الطعن، من المفيد أن يكون لديك فهم تقريبي للمعايير التي يستخدمها المقيمون وكيفية حساب درجة الرعاية.

تقدم مراكز حماية المستهلكين توضيحًا لذلك.

ويمكن أن تؤدي النقاط التالية إلى ألا يتوافق تقييم الرعاية مع الحالة الواقعية:

• لم يتم النظر في جميع المسائل الهامة ورصدها بشكلٍ صحيح وتقييمها بشكل مناسب.
• لا يتوافق يوم التقييم مع الرعاية اليومية العادية لأنك كنت في حالة جيدة استثنائية.
• هل هناك حاجة للدعم؟
• لم يتضمن طلبك جميع المستندات الهامة (خطة الأدوية، أو تقارير الطبيب أو المستشفى).

من المهم أن تقدم أسبابًا أو أدلة على أي طعن تقدمه. قد يكون الاحتفاظ بمذكرات الرعاية مجديًا.

يمكن لمراكز مشورة الرعاية أيضًا تقديم الدعم في حالة الطعن.