Карта пациента: что в ней содержится и кто может ее просматривать

Карта пациента включает в себя все документы и записи врача, касающиеся пациента. В карте пациента должны отражаться все значимые медицинские процедуры и их результаты — например, лечение и течение заболевания. Медицинские заключения и результаты обследований также вносятся в карту пациента. 

Чем полезна карта пациента?

Тщательное документирование служит большей безопасности: в карте собраны и структурированы для легкого поиска все важные сведения, такие как лекарственная аллергия, предшествующие заболевания и принимаемые в настоящее время лекарства. Быстрый доступ к сведениям о предыдущих диагнозах, лекарствах и лечении позволяет врачам проще принимать решения и не дублировать проведенные ранее обследования. Кроме того, благодаря этому врач может подтвердить, что ваше лечение соответствует действующим медицинским стандартам. 

Карта пациента также обеспечивает прозрачность информации для пациентов: они могут просматривать свою карту пациента и отслеживать все этапы своего лечения. За счет этого они могут принимать более взвешенные решения относительно своего лечения.

После окончания лечения карта должна храниться в течение не менее десяти лет.

Помимо персонала врачебного кабинета, никто не имеет права просматривать вашу карту пациента без вашего согласия. Все сведения о медицинском или психотерапевтическом лечении являются предметом врачебной тайны. Тем не менее лечащие врачи могут обмениваться информацией, касающейся вашего лечения, полагая, что вы согласны с этим, несмотря на то, что вы не давали своего явно выраженного согласия. 

Согласно законодательным требованиям врачи обязаны обеспечивать особую защиту данных пациентов. Разумеется, эти требования также распространяются на данные, которые хранятся в электронном формате. Врачебный кабинет должен иметь возможность доказать всем пациентам, сотрудникам и другим лицам, предоставляющим или обрабатывающим персональные данные, что их данные защищены. 

Могу ли я получить копию своей карты пациента?

Застрахованные лица могут запрашивать полный просмотр карты пациента, а также получение копий из нее.

В соответствии с положениями Гражданского кодекса ФРГ врачебный кабинет должен немедленно предоставить пациенту копию карты пациента по его требованию. Копии электронных карт пациента могут выдаваться на электронных носителях данных. Первая копия карты пациента выдается бесплатно. Расходы на следующие копии должен нести пациент. Врачи не должны выдавать оригиналы карт на руки.

В случае смерти пациента родственники или наследники имеют такое же право на просмотр, если только умерший прямо или предположительно не возражал против этого. 

Врачи обязаны своевременно и в полном объеме вносить в карту пациента все важные обстоятельства лечения. К ним относится, помимо прочего, указанная ниже информация.

• История болезни (анамнез): известные симптомы, настрой, социальные трудности, случаи болезни в семье 
• Диагнозы: подтвержденные заболевания
• Обследования и заключения, например, при УЗИ и рентгенографии, анализах крови и исследованиях сердца (ЭКГ)
• Лечение и его действие: назначенное лечение и лекарства, а также действие и возможные побочные явления 
• Вмешательства и их эффект: область операции и протокол наркоза 
• Проведенные разъяснения пациенту и его согласия 
• Врачебные заключения, то есть сообщения других медицинских работников

Врачи могут вести карту пациента в бумажной форме (картотека) либо в электронном формате. Изменения и дополнения должны вноситься в карту таким образом, чтобы они были видны. При этом первоначальное содержание должно оставаться видимым. При ведении карты пациента в электроном виде врач должен использовать программное обеспечение, защищенное от несанкционированного доступа.

При подозрении на врачебную ошибку карта пациента может послужить важным доказательством. Медицинские экспертизы, которые проводятся в рамках требований о возмещении ущерба, также опираются на сведения, указанные в карте пациента. Если врач не внес в карту или не задокументировал должным образом сведения о том, когда, каким образом и была ли проведена какая-либо процедура, он должен подтвердить это другим способом. Когда лечащий врач не может привести доказательства, в случае судебного спора эта процедура считается не выполненной.