Расслоение аорты

Расслоение стенки аорты в результате кровотечения медики называют расслоением аорты или расслаивающей аневризмой аорты. 

Стенка аорты состоит из трех слоев ткани. При разрыве внутреннего слоя кровь может проникнуть в стенку сосуда и расслоить ее оболочки. Обычно такой разрыв (расслоение) сопровождается внезапной резкой болью в груди или спине. 

Расслоение аорты является редким, но зачастую опасным для жизни неотложным состоянием. Необходима экстренная операция, особенно если разрыв произошел близко к сердцу, в начале аорты.

Характерным симптомом расслоения аорты является внезапная резкая боль за грудиной или в спине, а иногда в животе. Боль часто описывают как разрывающую или колющую. 

Другие симптомы зависят от локализации расслоения. К ним могут относиться следующие признаки:

• отсутствие пульса, например, на руке, сонной артерии или ногах;
• обморок или нарушения сознания;
• покалывание, боль или паралич в конечностях;
• охриплость;
• опущенное веко и суженные зрачки;
• затруднение дыхания.

Перед расслоением аорты происходит разрыв внутреннего слоя стенки сосуда. Стенка аорты подвергается сильному воздействию быстро текущей крови и давления внутри артерии. При ее разрыве кровь приливает к стенке сосуда. Это можно сравнить с тем, как река выходит из русла. 

По форме аорта напоминает трость: от левого желудочка она сначала немного тянется вверх, образуя дугу, а затем спускается через грудную клетку вниз в область верхней части таза. 

Если при расслоении аорты разрыв произошел близко к сердцу, в начальной, то есть восходящей части аорты, говорят о расслоении типа А. Кровоизлияние также может распространиться вниз до нисходящего отдела сосуда, расслаивая стенку аорты по всей длине. При разрыве исключительно в нисходящей части аорты имеет место расслоение типа В.

Расслоение аорты встречается редко. Две трети пациентов с этим заболеванием — мужчины. Расслоение аорты зачастую связано с износом стенки сосуда и обычно возникает в среднем и пожилом возрасте. Однако расслоение аорты может возникнуть и у более молодых людей, например, в результате генетических изменений в соединительной ткани.

Поражению стенки сосуда в основном способствуют следующие заболевания и факторы риска:

• гипертония и артериосклероз (обызвествление сосудов);
• резкое повышение артериального давления, например, при подъеме тяжестей или употреблении таких наркотических веществ, как экстази или кокаин;
• генетические заболевания соединительной ткани, например синдром Марфана или Элерса-Данлоса;
• врожденные пороки сердца (так называемый двустворчатый аортальный клапан);
• существующая аневризма аорты;
• операции на сердце или вмешательства с установкой катетера в анамнезе;
• воспаления кровеносных сосудов (васкулиты);
• беременность и рождение ребенка (причем четкая взаимосвязь не выявлена).

Расслоение аорты обычно является острым неотложным состоянием, требующим быстрого вмешательства. Однако встречаются и отсроченные или даже хронические формы, которые представляют меньшую опасность.

Течение заболевания зависит в первую очередь от локализации и степени расслоения, а также от осложнений, которые могут возникнуть в первые две недели. Если поврежденная стенка аорты разрывается (разрыв аорты), это всегда является неотложным состоянием, приводящим к внутреннему кровотечению и нередко к циркуляторному шоку.

При расслоении вблизи сердца типа А кровь может накопиться в перикарде и сдавить полости сердца снаружи (так называемая тампонада сердца). Аортальный клапан может перестать закрываться должным образом, тогда кровь течет обратно в левый желудочек. Также могут быть заблокированы коронарные артерии. В результате возможен инфаркт миокарда.

Если расслоение распространяется вдоль аорты, это может сместить важные боковые ветви аорты. Если они блокируют сонные артерии, это может привести к инсульту. При затруднении кровотока в почечных артериях может возникнуть почечная недостаточность. Также может быть нарушен приток крови к другим внутренним органам, спинному мозгу или рукам и ногам.

Из-за этих осложнений расслоение типа А сопряжено с высоким риском: без оперативного вмешательства около половины пациентов умирает. При быстрой постановке диагноза и лечении расслоения аорты около 80 % пациентов с расслоением типа А выживает.

Характерные симптомы, такие как внезапная резкая боль за грудиной, уже дают врачам важное указание на расслоение аорты. Известные факторы риска предоставляют дополнительную информацию. При подозрении на расслоение аорты необходимо немедленно пройти обследование в больнице.

Поскольку инфаркт миокарда, который встречается гораздо чаще, вызывает боль, схожую с болью при расслоении аорты, сначала необходимо исключить инфаркт миокарда. Для этого обычно делается электрокардиограмма (ЭКГ).

Расслоение можно диагностировать с помощью различных методов визуализации, которые перечислены ниже:

• Эхокардиография. Этот метод УЗИ можно использовать для исследования сердца и аорты. Зачастую для этого в пищевод вводится УЗ-зонд.
• Компьютерная томография (КТ). Этот метод рентгенографии с высоким разрешением позволяет получить детальные снимки сердца, аорты и внутренних органов. КТ можно совместить с введением контрастного вещества, чтобы лучше просмотреть кровеносные сосуды. В таком случае исследование называется КТ-ангиографией.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Сегодня ее используют как альтернативу компьютерной томографии.

Как правило, врачи назначают препараты сразу после расслоения аорты, чтобы облегчить боль и снизить артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Это снижает нагрузку на поврежденную стенку сосуда. 

Дальнейшая терапия зависит от степени и вида расслоения.

Лечение расслоения аорты типа А

При разрыве стенки сосуда в расположенной близко к сердцу начальной части аорты необходима экстренная операция — чем быстрее, тем больше шансов на выживание пациента. 

В ходе этой операции на открытом сердце бригада хирургов вводит в поврежденный участок аорты сосудистый протез. Если поражен также аортальный клапан, его заменяют клапанным протезом.

Лечение расслоения аорты типа В

Если повреждена только нисходящая часть аорты, в более легких случаях применяют медикаментозное лечение. Успех лечения контролируется в стационаре. Хирургическое вмешательство требуется лишь тогда, когда боль и артериальное давление невозможно адекватно контролировать, аорта сильно расширена и угрожает разрывом или возникают другие осложнения. Как правило, протез аорты продвигают через разрез в паховой области с помощью тонкой трубки (катетера), вводят и вставляют в аорту.

После расслоения аорты важно постоянно контролировать артериальное давление и при необходимости корректировать его с помощью подходящих препаратов. 

Целесообразно также регулярно проверять, не возникают ли поздние осложнения или — в хронических случаях — угроза распространения расслоения. Для этого назначаются контрольные обследования: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или УЗИ сердца (эхокардиография). Первоначально эти обследования проводятся каждые 3–6 месяцев, затем один раз в год.