Оспаривание решения больничной кассы

Лица, застрахованные на случай болезни, имеют право на обжалование решений больничной кассы — например, если больничная касса отклоняет заявление на определенную услугу.

Многие услуги, оказанные, например, при посещении врача, покрывает электронный медицинский полис. Это чип-карта больничной кассы, которая предъявляется при постановке на учет в лечебной организации.

Оплату многих других услуг, зачастую связанных с вспомогательными и лекарственными средствами, реабилитацией, курортным лечением, транспортными расходами и психотерапией, застрахованные лица должны запрашивать в больничной кассе отдельно.

Поскольку больничная касса обязана действовать экономически эффективно, каждое заявление тщательно проверяется, чтобы определить, необходима ли услуга по медицинским показаниям и личным обстоятельствам.

В письменном решении больничная касса сообщает, одобрено ли заявление (да) или отклонено (нет). При этом говорят также о решении о согласии или решении об отказе.

Апелляция в случае отказа может иметь смысл: во многих случаях услуга будет оплачена полностью либо частично. Для этого важно, чтобы застрахованные лица хорошо обосновали, почему им необходима конкретная услуга.

Если больничная касса не принимает возражение, застрахованные лица вправе подать жалобу в социальный суд.

Если вы хотите обжаловать решение больничной кассы, обратите внимание на следующие моменты:

• сроки;
• форма и отправление;
• обоснование;
• документы.

Сроки

Заявление подается в течение одного месяца с момента получения отказа. Срок отсчитывается со дня получения решения об отказе. Если письмо от больничной кассы пришло к вам, например, 13 октября, апелляция должна поступить в больничную кассу до 13 ноября того же года. Если 13 ноября приходится на выходной или праздничный день, крайний срок поступления заявления — до конца следующего рабочего дня.

Форма и отправление

Возражение можно отправить в свою больничную кассу в письменной форме или выразить его лично в устной форме в отделении больничной кассы.

Важно собственноручно подписать документ или протокол возражения.

Чтобы в случае возникновения спора доказать, что апелляция была подана своевременно, ее следует отправлять заказным письмом.

Обоснование

Чтобы соблюсти срок подачи апелляции, достаточно краткого подписанного заявления в произвольной форме, в котором вы возражаете против решения больничной кассы.

Не обязательно обосновывать возражение, но это увеличивает шансы на успех. Если вы не можете уложиться в срок, можно предоставить обоснование позже.
 
Примеры важных вопросов, на которые следует ответить при подаче апелляции:

• Почему вы считаете, что вам полагается конкретная услуга? Тщательно опишите свои личные обстоятельства.
• Какие аргументы больничной кассы неверны?
• Какие обстоятельства, возможно, не были приняты во внимание, или какие документы не были учтены в достаточной мере, но которые, по вашему мнению, важны?
• Существуют ли сопоставимые судебные решения, которыми вы можете апеллировать? 

Если больничная касса не обосновывает свое решение или дает только общее обоснование, вы имеете право потребовать ознакомиться со своим делом. Решение больничной кассы часто основывается на заключении медико-социальной экспертной комиссии (Gutachten des Medizinischen Dienstes, MD). Можно потребовать привлечь эту комиссию.

Если основание отказа вам известно, обычно проще его оспорить или указать на то, что важные документы, возможно, не были учтены в достаточной мере.

Также важно в достаточной мере обосновать, почему необходима конкретная услуга. Помочь в этом вам сможет врач.

Документы

Включите в свое обоснование все важные медицинские документы, такие как историю болезни, диагноз, медицинские отчеты, врачебные заключения. Попросите врача в его заключении подробно описать вашу ситуацию.

После того, как вы подадите апелляцию, больничная касса примет решение в вашу пользу и направит вам уведомление о том, что ваше заявление на определенную услугу будет удовлетворено. Или же от больничной кассы поступит отказ. В этом случае дело будет передано во внутренний апелляционный комитет. Это происходит автоматически. Комитет независим от больничной кассы и не подчиняется никаким директивам. Он еще раз проверит все дело.

Если внутренний апелляционный комитет также отклонит апелляцию, вы можете подать жалобу на это постановление об отказе в социальный суд.

Как правило, решение по вопросу принимается не позднее, чем через три месяца после подачи апелляции. Если решение по вашей апелляции без всякого основания не будет принято в течение трех месяцев, вы сможете подать так называемую жалобу на бездействие в социальный суд.

Если, несмотря на апелляцию, больничная касса отклоняет запрошенную услугу, вы можете подать жалобу на решение об отказе в социальный суд.

Ваша жалоба должна поступить в суд в течение месяца с момента получения постановления об отказе. К какому социальному суду вы относитесь, указано в разъяснении порядка обжалования постановления об отказе.

Процесс в социальном суде, как правило, бесплатный: вам не нужно платить никаких судебных пошлин. Если вы проиграете дело, вам также не придется ничего платить больничной кассе.

При рассмотрении жалобы и судебном разбирательстве не обязательно, чтобы вас представлял адвокат. Если вам все же нужна помощь адвоката, и у вас нет на него средств, можно обратиться в суд с заявлением на возмещение судебных расходов. В этом случае суд решит, будут ли расходы возмещены. Адвокаты по праву социального обеспечения специализируются на разбирательствах в социальных судах.

До момента принятия решения судом или мирового соглашения может пройти несколько месяцев.

Подробную информацию о подаче искового заявления в социальный суд предоставляет немецкая общественная организация Aktion Mensch e.V. на портале familienratgeber.de.

Консультацию по юридическим вопросам, связанным с подачей заявления на предоставление услуг и с возможной апелляцией, предоставляют различные инстанции.

В зависимости от запрашиваемой услуги это могут, например, быть:

• социальные консультации;
• консультации по вопросам получения вспомогательных средств;
• консультации по уходу;
• Независимая консультационная служба для пациентов в Германии (Unabhängige Patientenberatung Deutschland, UPD);
• общества защиты прав потребителей;
• ассоциации взаимопомощи (с юридическими консультациями);
• общественные объединения.

Если вам нужна помощь в судебном процессе, вы можете обратиться в ассоциацию социального обеспечения или к адвокату по социальному праву.